Escisión completa del mesocolon en cáncer de colon: ¿estamos reinventando la cirugía oncológica?
Complete mesocolic excision in colorectal cancer: a systematic review (Kontovounisios y cols.; Colorectal disease 2014; 17: 7-16)
En esta sociedad de la información que vivimos los médicos, la cantidad de bibliografía a la que podemos llegar es tan accesible como ingente e imposible de abarcar. Es rara la irrupción de conceptos nuevos o que puedan resultarnos desconocidos, y más aún en la cirugía del cáncer colorrectal, el más comúnmente diagnosticado y tratado en nuestra especialidad. Bueno, pues uno de ellos ha sido el concepto de escisión completa del mesocolon (ECM), utilizado por primera vez por Hohenberger y cols. en 2009 (Colorectal Disease 2009; 11: 354-64 - ver archivo PDF ) y que luego ha sido repetido y comentado en un moderado número de publicaciones hasta ser recientemente objeto de una revisión sistemática por Kontovounisios y cols. de la que su último párrafo, el que se refiere a las conclusiones, es el más provechoso (Colorectal Disease 2014; 17: 7-16 - ver archivo PDF). En referencia a esto, acaba de salir publicado un magnifico libro (Springer 2015, ISBN 978-1-4939-1422-7; “Surgical Oncology”) de Cirugía Oncológica publicado por Chu, Gibbs y Zibari; dicho texto, que trae un muy actualizado y magnífico capítulo de concepción oncoquirúrgica del cáncer de colon no contiene ni una sola vez en el tratamiento el concepto de ECM. Otros conceptos clásicos revisados en muchas ocasiones ya previamente como la ligadura vascular alta de los vasos cólicos, la necesidad de una linfadenectomía mínima de 12 ganglios, la obligación de obtener márgenes distal y proximal mínimo de 5 cm y la añeja “non-touch technique” están presentes; me llama la atención también, en este libro que considero va a ser de referencia para residentes y postgraduados con motivación e interés en la cirugía del cáncer, la incorporación del concepto de margen circunferencial para el cáncer de colon cuando hablamos de crecimiento extendido a superficies y planos no peritonealizados.
La ECM se basa en la potencial capacidad que tienen las fibras de colágeno que componen sus fascias parietal y visceral para bloquear y limitar la progresión de células tumorales y, por tanto, la conveniencia de resecar un segmento de mesocolon intacto tanto en su cara visceral como en su cara parietal cada vez que se haga una colectomía. Así, se logra mantener intactas las estructuras linfovasculares matrices del segmento de colon resecado con la misma filosofía con la que en el cáncer de recto se realiza la escisión completa del mesorrecto. Sus beneficios, supuestamente, serían la posibilidad de obtener un mayor número de ganglios en las piezas de colectomía, unas menores tasas de recidiva locorregional, una menor morbi-mortalidad y, finalmente, un aumento de la supervivencia global relacionada con el cáncer. Íntimamente ligado al concepto de ECM está el de la ligadura vascular alta (LVA) de los vasos cólicos, que implica como ya conocemos la sección del aporte y drenaje vascular de los distintos segmentos de colon en sus raíces mesentéricas, aórticas o esplenomesaraicas como forma de obtener sistemáticamente una linfadenectomía radical, y que en la serie histórica analizada por Hohenberger y cols. demostró que su aplicación sistemática disminuía a 5 años las tasas de recurrencia local del 6.5% al 3.6% y aumentaba la supervivencia global del 82.1% al 89.1% cuando se comparaban los períodos de 1978-1984 con el de 1995-2002. Un posterior trabajo de Bertelsen y cols. (Colorectal Disease 2011; 13: 1123-9 - Ver archivo PDF) demostró que todo esto es factible, además, sin amentar las tasas de morbi-mortalidad relacionadas con la técnica quirúrgica y empleando el abordaje laparoscópico. Estos beneficios, sin embargo, no han podido demostrarse en otros trabajos, siendo el más significativo el de Perdawid y cols. (Colorectal Disease 2012; 14: 832-837 - Ver archivo PDF) que recoge los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de colon en Dinamarca entre 2001 y 2008, considerando dos períodos (2001-2004, antes de la implementación sistemática de la ECM y 2005-2008, con la ECM ya universalizada en este país) y sin poder demostrar beneficio de supervivencia a 5 años (65% vs. 66%) pese a que en el segundo período los beneficios de una quimioterapia sistémica más dirigida y efectiva podrían haber hecho significativas las diferencias entre una técnica quirúrgica más estandarizada y radical y otra, teóricamente, de menos calidad oncológica.
Como comenté al principio, lo mejor y más claro de la revisión sistemática de Kontovounisios y cols. está al final, en las conclusiones, cuando dicen que “no existe una evidencia suficiente para adoptar la ECM como práctica rutinaria hoy día” y que “la pregunta real es si la ECM es una mejora sustancial a las prácticas realizadas hoy día o se trata de un nuevo término que define lo que ya se está llevando a cabo”. Los que tenemos una formación adecuada en cirugía oncológica no hemos aprendido ni desarrollado una técnica quirúrgica para la colectomía por cáncer que no sea ligando en su origen (y digo, origen real, siguiendo el eje de la raíz del mesenterio) las arterias ileocólica, cólica derecha o media justo en su salida de la mesentérica superior o bien la mesentérica inferior en la raíz aórtica, subiendo a la pieza siempre los ganglios que estos vasos tienen en su base, y ligando la vena mesentérica inferior en el cuello del páncreas o las venas ileocólicas, cólica derecha o cólica media viendo el cuerpo de la vena mesentérica superior. Evidentemente, esto supone, si no se tiene experiencia suficiente, un riesgo mayor de sangrado intraoperatorio y morbilidad por desinserción de pequeñas ramas venosas (sobre todo a nivel del tronco colector de Henle), pero marca la calidad de la cirugía oncológica. Realizada así, esta cirugía precisa sólo la ligadura o sellado de 4 elementos vasculares troncales y va a proveer siempre una pieza de colectomía con el mesocolon completo e intacto y una linfadenectomía radical, que es el máximo esfuerzo que el cirujano puede aportar en el tratamiento del cáncer de colon. Reproducir la colectomía radical por laparoscopia no es fácil y este fue el caballo de batalla inicial puesto que la cirugía mínimamente invasiva, implantada ya hoy con niveles de evidencia adecuados no discutibles, sólo debe realizarse si el cirujano es capaz de reproducir los estándares admitidos de radicalidad oncológica descritos para la cirugía abierta, y no confiar en linfadenectomías más limitadas “transmesocólicas” que se apoyen en una adyuvancia potente para suplantar una técnica quirúrgica no correcta. Para terminar, no creo que este término de ECM se implante en nuestro medio ni en la literatura sencillamente porque no tiene nada de novedoso y solamente pretender renombrar algo que la mayoría de los cirujanos venimos haciendo desde hace mucho tiempo y que debería ser un estándar ya establecido desde hace muchos años.
Colorectal Disease 2009; 11: 354-64 - Ver archivo PDF 
Colorectal Disease 2014; 17: 7-16 - Ver archivo PDF
Colorectal Disease 2011; 13: 1123-9 - Ver archivo PDF
Colorectal Disease 2012; 14: 832-837 - Ver archivo PDF
