Cierre inmediato de Ileostomías en asa tras cirugía del cáncer de recto: Una opción a considerar

La realización de ileostomías temporales para diversión de la corriente fecal no se ha demostrado que reduzca de forma significativa las tasas de dehiscencia de sutura en la cirugía del cáncer de tercio medio y distal de recto pero si se ha objetivado, con alto nivel de evidencia científica, que disminuye la necesidad de reintervención cuando esta complicación aparece y el impacto clínico de la misma. Por ello, y en la era de la cirugía conservadora de esfínteres que vivimos, cada vez realizamos más ileostomías en asa y se van investigando los aspectos relacionados con las mismas.

Un porcentaje importante de pacientes van a necesitar tratamiento adyuvante con quimioterapia sistémica (sobre todo) y/o radioterapia. En estos casos, la adyuvancia es prioritaria y es habitual que pasen un mínimo de 9-12 meses hasta que se puede plantear la reconstrucción del tránsito, tiempo que a veces se alarga por la necesidad de priorizar de los registros de demanda quirúrgica con el consiguiente deterioro en la calidad de vida del paciente. Una ileostomía NUNCA se parece a una colostomía ya que el contenido es siempre más líquido y más irritante para la piel periestomal y los mecanismos de adaptación de los pacientes (tanto físicos como psicológicos) son mucho más complicados y difíciles de conseguir. Finalmente, la reconstrucción del tránsito (también llamada “cierre de ileostomía”, de la que ya he tratado en otra ocasión y puedes leer aquí) se acompaña de una morbilidad de 20-25% y no es un procedimiento de recuperación postoperatoria física y funcional tan inmediata como a priori se presupone.

En este sentido adquiere especial relevancia para la comunidad quirúrgica un trabajo publicado este mes en Annals of Surgery (Ann Surg 2017; 265: 284-290) que analiza los resultados del estudio EASY realizado dentro del Scandinavian Surgical Outcomes Research Group y en el que han participado 8 hospitales daneses y suecos. El EASY es un trabajo prospectivo, randomizado y controlado que compara los resultados en término de complicaciones postoperatorias y gravedad de las mismas en 112 pacientes operados de cáncer de recto a los que se había realizado escisión total del mesorrecto e ileosotomía de protección y que se randomizan a cierre precoz de la ileostomía (grupo “intervención”, es decir cierre antes de las 2 semanas) o cierre tardío (grupo “control”, a partir de los 3 meses).

Transcurridos 12 meses desde la cirugía del cáncer de recto, el número medio de complicaciones fue menor (1.24 vs. 2.88 días) en los pacientes a los que se cerró precozmente la ileostomía respecto del grupo control. Igualmente, cuando se compararon el número de complicaciones severas en ambos grupos (Dindo-Clavien IIIa o superior) no hubo diferencias reseñables y cuando se analizó el número medio de complicaciones relacionadas en el estoma, obviamente,  el número fue mayor en el grupo control (1.25) que en el grupo de reconstrucción del tránsito precoz (0.25).

Los resultados de este estudio demuestran que existe un sitio para el cierre inmediato de la ileostomía en asa (en el mismo ingreso hospitalario) en pacientes en los que la evolución clínica y radiológica demuestra que no existe sospeche de dehiscencia de sutura. Basándonos en el estudio EASY, este porcentaje de pacientes puede suponer el 30-33% de todos los cánceres de recto medio y distal que se operan, con el consiguiente impacto que el cierre precoz de la ileostomía puede tener en la calidad de vida de los pacientes, las listas de espera y la economía de la salud. Hay que tenerlo en mente.