¿Conoces la clasificación de Michels de variantes anatómicas de la arteria hepática?

El hilio hepático es una región anatómica en la que la mayoría de los cirujanos no se mueven de forma confortable por varias razones:

• El desconocimiento en buena medida relacionado con la limitación formativa adquirida durante el período de residente.
• La presencia de estructuras vasculares cuyo inadecuado manejo puede devenir en una hemorragia que si no se controla de forma adecuada puede ser fatal para el paciente.
• El riesgo latente de una lesión inadvertida de la vía biliar principal que de producirse, y parafraseando a uno de mis maestros, convierte al paciente “en un desgraciado para toda la vida”.

De este modo, lo primero que debemos exigirnos es conocimiento anatómico para poder identificar todas las anomalías vasculares y biliares presentes en esta región. En este post os voy a hacer hincapié en la anatomía de la arteria hepática basándome en la clasificación más usada: la de Michels.

Como podéis apreciar en el esquema, sólo un 55% de las personas (es decir, poco más de la mitad) presentan una distribución clásica según la secuencia arteria hepática común originada en tronco celíaco, arteria gastroduodenal y arteria hepática propia que en el hilio da origen a dos arterias terminales: hepática derecha y hepática izquierda.

Las variantes más habituales de la anatomía arterial hepática están  constituidas por la presencia en el omento menor de látido arterial de localización y origen derecho en la cara posterior del ligamento hepatoduodenal (justo posterior la vía biliar principal) o de origen izquierdo ubicado en la“pars flácida” del ligamento gastrohepático. Si la arteria hepática ectópica en cuestión sustituye por completo a la que anatómicamente debe dar flujo arterial a esa mitad del hígado, hablamos de arteria hepática derecha o izquierda“reemplazada”. Si la arteria ectópica se suma a la anatomía arterial normal presente, hablaremos de arteria hepática derecha o izquierda “accesoria”y en cualquier caso la arteria ortotópica del lado que se complementa con una accesoria tendrá un calibre disminuido.

 

 

 

Como vemos en la clasificación de Michels, hasta un 42% de las personas van a tener presente un látido arterial extra en el epiplón menor, ya sea como una arteria hepática derecha presente de la arteria mesentérica superior (reemplazada tipo III en el 11% o accesoria tipo VI en el 7% de los casos), una arteria hepática izquierda de la arteria gástrica izquierda (reemplazada tipo II en el 10% o accesoria tipo V en el 8% de los casos), una arteria hepática derecha e izquierda ectópicas presentes en al mismo tiempo (reemplazo completo tipo IV en el 1% de los casos, con ausencia de látido arterial en el hilio hepático, o presencia de dos arterias accesorias derecha e izquierda al mismo tiempo, que es la variante tipo VII y ocurre también en el 1% de los casos) o bien una arteria hepática derecha accesoria asociada a una izquierda reemplazada o viceversa (tipo VIII, 4% de los casos).

Las variantes IX y X de la clasificación de Michels no implican una alteración de la anatomía arterial intrahiliar, ya que no hay arterias derecha ni izquierda accesorias y/o dominantes (tipo IX, 4.5%, es la presencia de una arteria hepática común originada de la arteria mesentérica superior y tipo X, la más rara, 0.5% es cuando el tronco de la arteria hepática común se origina de la arteria gástrica izquierda en su totalidad). En estos casos lo que si percibiremos es una látido arterial principal de la arteria hepática que no se localiza en la cara anterior del pedículo portal y que asciende a la derecha o a la izquierda de la vena porta.