Cáncer de vesícula biliar con carcinomatosis peritoneal: ¿Porqué no la cirugía radical e HIPEC en casos seleccionados?
El cáncer de vesícula biliar (CVB) es uno de los más agresivos y de peor pronóstico a los que los cirujanos nos enfrentamos. El peritoneo es, junto con el hígado, la región anatómica a distancia más frecuentemente afectada tanto en la presentación inicial como en las recurrencias; su afectación se ha considerado clásicamente como una situación de incurabilidad y limita la supervivencia media de los pacientes que la padecen a una media de 90-120 días. Las estrategias de tratamiento quirúrgico de la afectación peritoneal apenas existen en la literatura médica.
Este año hemos tenido un caso de un paciente diagnosticado de un CVB durante la realización de intención de una colecistectomía laparoscópica en la que el cirujano, con buen criterio, desistió de realizar ningún acto adicional y describió la afectación como de pequeño grano en cuadrantes 1, 2 y 8, con el resto de la cavidad libre y, además, la presencia de una masa fúndica que en los estudios de imagen no era infiltrante del parénquima hepático (T2); las biopsias de peritoneo fueron positivas para adenocarcinoma. La actitud orientada en la Medicina Basada en la Evidencia indicaba quimioterapia paliativa; dado que se trataba de un paciente asintomático y con un “performance and nutritive status” del 100%, le realizamos una colecistectomía electiva sin incidencias (lecho vesicular y plano subseroso libre) y estadificamos su PCI en 8 puntos limitado sólo a los cuadrantes descritos, todo ello 3 meses tras su laparoscopia inicial y por insistencia del paciente que quería biopsia confirmatoria; la AP fue de adenocarcinoma de vesícula biliar T2 y afectación del ganglio cístico. El paciente tuvo una recuperación satisfactoria y ha sido sometido a 6 ciclos de gemcitabina y cisplatino con excelente tolerancia y finalizando el tratamiento con unos marcadores tumorales normales (CEA inicial elevado) y un PET-TAC normal, ya 9 meses tras su diagnóstico inicial.
Con esta biología tumoral, absolutamente atípica, e informando al paciente de la poca evidencia disponible al respecto se le propuso una nueva laparoscopia exploradora con eventual realización de HIPEC si la enfermedad estaba controlada. Al hacer la laparoscopia no observamos ningún nódulo tumoral ni implante, por lo que se hizo una laparotomía en la que se comprobó la remisión completa de la enfermedad peritoneal antes observada. Se completó una cirugía oncológica correcta del CVB (linfadenectomía hilio hepático, re-resección del conducto cístico hasta su inserción y resección de 2 cm del lecho vesicular, que estaba libre); se añadió una omentectomía radical, las peritonectomías de las compartimentos afectados (1, 2 y 8) y , finalmente, se administró oxaliplatino intraperitoneal durante 30 min a 43ºC ajustado a superficie corporal, sin incidencias.
Estamos seguros de que lo que hemos hecho, que controla los sitios de recurrencia y elimina la enfermedad residual potencial microscópica existente en peritoneo en un caso que ya ha dado muestras de quimiosensibilidad al platino, es el tratamiento ideal y la otorga un beneficio potencial alto al paciente todo ello con baja mortalidad. Las muy escasas series que han sido publicadas al respecto, con apenas una decena de casos, demuestran que en CVB con enfermedad peritoneal y pacientes quimiosensibles, con un PCI bajo, pueden tener supervivencias medias de hasta 4 años cuando se someten a citorreducción e HIPEC (Archivos 1 y 2). Los límites de la cirugía oncológica dependen, hoy día, de la capacidad técnica de los cirujanos y de la inmunobiología del tumor; cuando esta última es favorable, los cirujanos debemos hacer un gran esfuerzo por eliminar los restos tumorales visibles pues potenciaremos el rol de los citostáticos. Y el CVB, tan agresivo y denostado, no debe excluirse de este tipo de planteamientos nunca.
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