Meso-esófago: es el tiempo de la cirugía mínimamente invasiva en el cáncer de esófago
El meso-esófago es un engrosamiento del tejido conectivo localizado entre la aorta y el borde izquierdo del esófago que se visualiza de forma especialmente clara en posición de decúbito prono y que alberga estructuras vasculares, plexos nerviosos y ganglios linfáticos.
La disección del meso-esófago define la extensión de la linfadenectomía torácica-mediastínica en el tratamiento quirúrgico del cáncer de tercio medio y distal de esófago, que se resume en los siguientes pasos técnicos:
1.- Apertura de la pleura parietal sobre la aorta torácica desde el surco superior hasta el ligamento pulmonar inferior, que se secciona.
2.- Sección de la vena ácigos.
3.- La disección con el gancho del bisturí eléctrico se realiza por el plano de la aorta torácica sobre el esófago y en dirección hacia la pleura mediastínica posterior (las fuentes de energía con punta cortante pueden lesionar la aorta, complicación que tuve una vez y me obligó a realizar una toracotomía derecha urgente para hemostasia, por eso uso el gancho). En este punto el meso-esófago va a incluir las estructuras vasculares arteriales que van desde la aorta al esófago.
4.- El límite de la disección por el borde derecho del esófago es el eje de la tráquea y del bronquio principal derecho, de modo que el vago queda incluido en la disección y los ganglios pericarinales deben también ser resecados. El margen posterior de la disección del meso-esófago es la exposición del pericardio y de la vena pulmonar inferior izquierda.
5.- De forma sistemática, y para evitar el quilotorax, buscamos ya siempre disecar y sellar o clipar el conducto linfático torácico.
El objetivo de la resección del meso-esófago es proveer de forma sistemática un linfadenectomía torácica adecuada en el tratamiento del cáncer de esófago, circunstancia que antes no se consideraba porque no se le daba valor terapéutico alguno. A este respecto, este mes ha salido publicado en Annals of Surgery 2019; 269: 261-8 una revisión sistemática y un meta-análisis que demuestra que: 1) los pacientes con linfadenectomía más amplia tienen una mayor supervivencia global y libre de enfermedad; 2) los pacientes que se trataron con radioterapia neoadyuvante y tuvieron una linfadenectomía más extensa tuvieron, igualmente, una mayor supervivencia libre de enfermedad. Estos resultados dan un mayor valor al conocimiento del meso-esófago y la importancia de este en el vaciamiento ganglionar de los pacientes tratados de cáncer de esófago.
